2020年社保大病統籌報銷范圍(門診+住院)

時間:2019/8/19 15:06:29 來源:保險資訊網

2020年社保大病統籌報銷范圍(門診+住院)
   社會保障醫療保險包括兩部分,一部分是基本醫療保險,另一部分是大病醫療統籌,兩者是一個整體。當報銷費用超過限額時,基本醫療保險的報銷轉為大病整體醫療的報銷。報銷范圍、報銷比例和基本醫療保險有很大差異。以下是醫療保險報銷的分類,按門診費用、住院費用和門診特殊疾病費用分類。具體報銷范圍和流程如下:

一、門診費用

(一)報銷范圍被保險人在個人選擇的醫療保險定點醫院或專科醫院、中醫院和甲類醫院(友誼、宣武、廣安)發生的一般門診和急診費用北方三大醫院、北京大學人民、北京大學)。

(二)報銷比例:一個自然年度內發生的普通門診急診費用在職人員累計超過1800元,1800元以上的部分大額醫療互助基金支付50%,個人自付50%。退休人員累計超過1300元,1300元以上的部分布滿70周歲的大額醫療互助基金支付70%個人自付30%,70周歲以上的大額醫療互助基金支付80%,個人自付20%。一個自然年度內最高支付限額2萬元。

(三)就醫管理:普通門診,急診費用個人現金支付,發生的醫療費用要符合醫療保險三大目錄庫的范圍,外購藥品時要先在定點醫院開具專用處方并加蓋醫療保險外購專用章,再到定點藥店購藥。

(四)報銷流程:一個自然年度內累計超過起付標準,參保人員將單據交到單位或社保所,單位或社保所將單據錄入企業版,將電子信息及單據申報到醫保中心。醫保中心在15個工作日內完成審核,結算,支付工作。

(五)申報材料:普通門診、急診收據,醫療保險處方(處方雙劃價),檢查治療的費用明細。

(六)申報日期:每月1-20日,當月費用次月申報,當年費用需再次年1月20日前申報。

二、住院費用

(一)報銷范圍:參保人員在個人選擇的醫療保險定點醫院或專科醫院,中醫醫院和A類醫院發生的住院費用。

(二)報銷比例:一個自然年度內首次住院起付標準為1300元,以后每次650元。支付比例分三個檔,以三級醫院為例,起伏標準:3萬元,在職85%,退休91%,3萬-4萬在職90%,退休94%,4萬以上,在職95%,退休97%。普通住院90天為一個結算周期。精神病住院360天為一個結算周期,起伏標準減半。一個自然年度內統籌基金支付最高7萬元。住院大額最高支付10萬元,住院大額的支付比例一律為70%。

(三)就醫管理:就醫時請使用《北京市醫療保險手冊》。如單位足額交費,個人只需交納部分住院預付金,即可辦理住院手續。發生的醫療費用要符合醫療保險三大目錄庫的范圍。

(四)報銷流程:出院時醫院與個人結算清自費和自負部分金額,統籌基金報銷金額由醫院與區醫保中心結算。

三、門診特殊病

(一)報銷范圍:惡性腫瘤放化療,腎透析,腎移植術后服用抗排異藥的參保人員,在辦理了特殊病審批手續后,發生的門診特殊病用藥范圍內的門診醫療費用。

(二)報銷比例:報銷比例同住院。門診特殊病的結算周期是360天為一個結算周期。

(三)就醫管理:參保人員只能選擇一家醫院作為特殊病定點醫院,就醫時請使用《北京市醫療保險手冊》。如單位足額交費,個人只需交納個人自費和自負部分金額,統籌基金報銷金額由醫院與區醫保中心結算。

(四)報銷流程:參保人員向單位或社保辦提交單據,單位向醫療保險中心申報。醫療保險中心于當日完成審核、結算和支付。

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